ПРАВИТЕЛЬСТВО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Вайнера ул., д. 34-б, г. Екатеринбург,620014

телефон/факс: (343) 312-00-03

е-maiЭтот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ОКПО 00073341, ОГРН 1036603497028

ИНН/ КПП 6660010415/667101001

           02.12.2020           №03-01-82/19382              

Главным врачам медицинских организаций Свердловской области

Главным внештатным специалистам Министерства здравоохранения Свердловской области

Директору Территориального фонда ОМС Свердловской области

на№                                 от                                          В.А. Шелякину

Диагностика и лечение COVID-19

Начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга

Д.А. Демидову

Уважаемые руководители!

Министерство здравоохранения Свердловской области направляет в Ваш адрес   рекомендации   «COVID-19:   Критерии   тяжести   и   терапии   больных   с COVID-19», подготовленные главным внештатным специалистом пульмонологом Министерства здравоохранения Свердловской области Лещенко И.В., для использования в работе.

Приложение: на 7 л. в 1 экз.

ЗаместительМинистра                                                                             С.Б. Турков

Александр Владимирович Виноградов

8 (343) 312-00-03 (доб. 899)

COVID-19: Критерии тяжести и терапии больных с COVID-19

на основании Временных методических рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19,

версия 9 от 26.10.2020 (с изменениями)

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Легкое течение COVID-19

1. Т тела < 38,0°C
2. ЧДД ≤ 22/мин
3. отсутствие одышки при привычной физической нагрузке
4. SpO2 ≥ 95%
5. СРБ сыворотки крови ≤ 10 мг/л
6. КТ 0-1 (до 25% типичное для острой вирусной инфекции поражение легких)

Лечение должны быть назначено в первые 24-48 часов с момента появления первых симптомов заболевания

1-я схема лечения:

1. 1.Фавипиравир, табл. (в зависимости от массытела):

• <75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут 2-10-й дни
• 75 кг и выше 1800 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 800 мг 2 р/сут 2-10-й дни

+

1. 2.Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИНФ-a2b) раствор для интраназального введения по 3 капли в каждый носовой ход (3000 МЕ) 5 р/сут в течение 5 дней

2-я схема лечения (только при легком течении у больных без факторов риска тяжелого течения COVID-19: ожирение, диабет, артериальная гипертензия, ИБС, ХОБЛ)!:

1.Умифеновир, капс. 200 мг 4 р/сут в течение 5-7дней

2.Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИНФ-a2b) раствор для интраназально- го введения по 3 капли в каждый носовой ход (3000 МЕ) 5 р/сут в течение 5 дней

Среднетяжелое течение COVID-19 (без вирусного пневмонита)

1. Т тела > 38°C
2. ЧДД >22/мин
3. Одышка при физических нагрузках
4. SpO2 ≥ 94%
5. СРБ сыворотки крови >10 мг/л

Схема лечения:

1. Фавипиравир, табл. (в зависимости от массы тела):

• <75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут 2-10-й дни
• 75 кг и выше 1800 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 800 мг 2 р/сут 2-10-й дни

+

+

Ривароксабан*, табл. 10 мг/ сут в течение 30 дней

или

Апиксабан*, табл. 2,5 мг 2 р/сут в течение 30 дней

*ТОЛЬКО при наличии факторов риска тромбообразования:

• возраст >70 лет,
• сердечная недостаточность и/или дыхательная недостаточность
• ожирение
• системные заболевания соединительнойткани
• гормональная заместительная терапия/прием оральных контрацептивов

ПОКАЗАНИЯ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID-19

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (исключительные случаи)

• лейкоцитоз ≥ 10 тыс,/мкл (для больных, не получающих системные кортикостероиды),
• палочкоядерный сдвиг≥6%,
• гнойная мокрота,

в схему 1 и 2 назначается антибактериальная терапия длительностью 5-10 дней (один из перечисленных антибиотиков):

• Амоксициллин +клавулановая кислота 1000 мг внутрь 2 раза/сут
• Амоксициллин 1000 мг внутрь 3раза/сут
• Азитромицин 500 мг в течение 3-х-5 ти дней
• Левофлоксацин 500 мг 2 раза/сут, внутрь
• Моксифлоксацин 400 мг 1 раз/сут, внутрь
• Кларитромицин 1000 мг/ сутки,внутрь

Антибиотики не назначаются для профилактики (предупреждения) бактериальной инфекции!

Показания для экстренной госпитализации:

• ЧДД>22/мин,
• SpO2 <93%

или

• Т тела ≥ 38,5°С в течение 3-х и более дней и подтвержденном диагнозе COVID-19

СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к О2-терапии

(при стационарном лечении и лечении в ОРИТ)

1- Й  шаг:

при SpO2 < 92% начать обычную О2-терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маска с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO2 96-98% (N.B.!)

2-й шаг:

при неэффективности шага 1 – прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки с ВПО, рекомендуется надеть на пациента защитную маску!) поток - 30-60 л/мин или НИВЛ в режиме СРАР 7-10 см вод.ст

3-й шаг:

при сохранении SpO2 < 92%, признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана ИВЛ в сочетании с прон-позицией.

• Важно, изолированное увеличение ЧД до 30-35 в мин

при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для интубации трахеи. При неэффективности шага 2 у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз!

Среднетяжелая форма тяжести COVID-19 2 из 4-х следующих основных критериев:

1. Т тела ≥ 38,0 °C

2. SpO2 < 95%

3. ЧДД >22/мин

4. СРБ сыворотки крови > 10 мг/л

Дополнительно:

• КТ 1 или 2: от 25 до 50% объема поражениялегких

  Пояснение: изменения на КТ 1 или 2, типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний: матовое стекло ± консолидация).

  Системные кортикостероиды не рекомендовано использовать для профилактики или лечения COVID-19 от легкой до умеренной степени (у пациентов, не требующих кислородотерапии).

• снижение SpO2 < 93% (обязательный признак);

• СРБ > 40мг/л;

• лихорадка > 38°C в течение 5 дней.

ПОКАЗАНИЯ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

• повышение прокальцитонина более 0,5нг/мл,

• лейкоцитоз > 10×109/л (для больных, не получающих системные кортикостероиды),

• палочкоядерный сдвиг≥6%,

• появление гнойноймокроты.

• CRB-65 3-4 балла

      или

• qSOFA 3балла 

      или

• критерии ATS (1 большой или 3 малых критерия)

Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состо-

яния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.

Лечение

(назначается по решению ВК)

• Фавипиравир (по схеме*, суточная доза в зависимости от массы телабольного)

  +

• Барицитиниб 4 мг один раз/сутки внутрь в течение 7-14 дней или
• Тофацитиниб 10 мг 2 раза в сутки 7-14дней
• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)

* Схему назначения фавипиравира см выше

2-я схема:

• Фавипиравир (по схеме*, суточная доза в зависимости от массы телабольного)

  +

• Олокизумаб 160 мг/мл – 0,4 мл п/кожно однократно

       или

• Левилимаб 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно однократно)
• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)

* Схему назначения фавипиравира см выше

3-я схема:

• Ремдесивир: 1-й день: 200 мг (в 0,9 % растворе натрия хлорида) однократно в/в. со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут, Общий курс не более 10 дней.

  +

• Барицитиниб 4 мг один раз/сутки внутрь в течение 7-14 дней

       или

• Тофацитиниб 10 мг 2 раза в сутки 7-14 дней
• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)

4-я схема:

• Ремдесивир: 1-й день: 200 мг (в 0,9 % растворе натрия хлорида) однократно в/в. со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут, Общий курс не более 10дней.

  +

• Олокизумаб 160 мг/мл – 0,4 мл п/кожнооднократно

       или

• Левилимаб 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно однократно)
• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)

Тяжелые формы COVID-19 (с ОДН, ОРДС):

Экстренная госпитализация в ОРИТ:

2 из 3-х следующих основных критериев:

1. ЧДД>30/мин

2. SpO2 ≤ 93%

Дополнительные критерии:

• PaO2 /FiO2 ≤ 300 ммрт.ст.
• Снижение уровня сознания, ажитация
• Нестабильная гемодинамика (АД сист. < 90 мм рт.ст. или АД диаст.< 60 ммрт.ст.,
• Диурез < 20мл/час)
• Изменения в легких при КТ (рентгенографии, типичные для вирусногопоражения:
• объем поражения значительный или субтотальный; КТ 3 (50-75%), КТ 4 >75%
• Лактат артериальной крови > 2ммоль/л
• qSOFA > 2балла

1-я схема:

• Фавипиравир (по схеме*, суточная доза в зависимости от массы телабольного)

  +

• Тоцилизумаб 4-8 мг/кг/введение 400 мг в 100 мл 0,9% физ. раствора в/венно ка- пельно в течение 60 мин, при недостаточном эффекте повторно ч/з 12часов 

           или

• Сарилумаб 200 мг или 400 мг (предварительно заполненную шприц-ручку в дози- ровке 200 мг (1 или 2 шприца в зависимости от дозы)) развести в 100 мл 0,9% физ. Раствора, вводить в/в капельно в течение 60 минут, при недостаточном эффекте повторить введение через 12часов*
• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)

2-я схема:

• Ремдесивир: 1-й день: 200 мг (в 0,9 % растворе натрия хлорида) однократно в/в. со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут, Общий курс не более 10 дней.

  +

• Тоцилизумаб 4-8 мг/кг/введение 400 мг в 100 мл 0,9% физ. раствора в/венно ка- пельно в течение 60 мин, при недостаточном эффекте повторно ч/з 12 часов 

           или

• Сарилумаб 200 мг или 400 мг (предварительно заполненную шприц-ручку в дози- ровке 200 мг (1 или 2 шприца в зависимости от дозы)) развести в 100 мл 0,9% физ. Раствора, вводить в/в капельно в течение 60 минут, при недостаточном эффекте повторить введение через 12часов*
• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)

"Цитокиновый шторм" (системная реакция, возникающая в результате гиперактивации иммунной системы) и ОРДС

• Нарастание клинических проявлений через 1-2 недели от момента начала заболе- вания, сохраняющаяся или вновьпоявившаяся
• Т тела>38,5°C,
• выраженнаялимфопения,
• снижение количества Т- иВ-лимфоцитов,
• D-димеры >1500 нг/мл и/или
• ИЛ-6 > 40пг/мл и/или
• СРБ > 75мг/л,
• поражение легких (КТ-4 >75% поражениялегких).

При развитии ОРДС каждые 48-72 часа до стойкого получения отрицательных уровней необходимо определять: ИЛ-6, D-димер, ферритин, фибриноген, C-реактивный белок, триглицериды, ЛДГ.

Лечение (назначается по решению ВК)

1-я схема:

• Метилпреднизолон* 0,5-1,0 мг/кг/с в/венно 2 р/сут в течение 2-3 суток со сниже- нием дозы на 20-25% каждые 1-2 суток до поддерживающей дозы 8-12 мг/сут с длительностью до достижении клиническогоэффекта
  

+

• Тоцилизумаб 4-8 мг/кг/введение 400 мг в 100 мл 0,9% физ. раствора в/венно ка- пельно в течение 60 мин, при недостаточном эффекте (сохранение фебрильной Т и отсутствии снижения СРБ) повторно ч/з 12 часов
• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)

2-я схема:

• Дексаметазон 20 мг/сутки в/венно за 1 или 2 введения в течение 2-3 суток со сни- жением дозы на 20-25% каждые 1-2 суток до поддерживающей дозы 1-2мг/сут

+

• Тоцилизумаб 4-8 мг/кг/введение 400 мг в 100 мл 0,9% физ. раствора в/венно ка- пельно в течение 60 мин, при недостаточном эффекте повторно ч/з 12часов
• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)

3-я схема:

• Метилпреднизолон (по схеме)

+

• Канакинумаб 4-8мг/кг

  150 мг/лиофилизата растворить в 1 мл воды для инъекций. Приготовленный концентрат вводят во флакон с 250 мл 5% раствора глюкозы. Не встряхивать!.

  Доз канакинумаба (объем концентрата для приготовления раствора (150мг/мл)

  750 мг-5мл

  600 мг-4мл

  450 мг-3мл

• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)

4-я схема:

• Дексаметазон (по схеме)

+

• Канакинумаб (по схеме)
• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)

5-я схема:  При наличии противопоказаний к применению генно-инженерных препаратов биологических препаратов:

• Метилпреднизолон или дексаметазон
• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)

6-я схема:  При наличии противопоказаний к применению кортикостероидам:

• Тоцилизумаб 4-8 мг/кг/введение 400 мг в 100 мл 0,9% физ. раствора в/венно капельно в течение 60 мин, при недостаточном эффекте повторно ч/з 12 часов
• Антикоагулянтный препарат (лечебная доза)